“新冠保险”理赔争议
日期:2023-01-14 08:01

来源:中国经营报    本报记者 陈晶晶 北京报道

过去三年来,与新冠责任相关的保险产品一直销量可观,甚至曾出现消费者抢单导致保险公司系统宕机的场面。

不过,《中国经营报》记者发现,在该类产品理赔数量不断攀升的同时,理赔纠纷也开始层出不穷。

近日,消费者王楠(化名)告诉记者,自己在2022年4月5日买了一份“新冠保险”,保险合同明确写明,新冠病毒感染确诊即赔付。日前,她核酸检测阳性,后有验血以及医院开具的诊断证明、急诊病历、核酸报告等均证明感染新冠病毒,于是便要求保险公司理赔。但是,保险公司方面以“奥密克戎”不是新冠病毒而是流感的理由拒绝赔付。

王楠的遭遇并非个例。记者在某公开投诉平台上以“新冠险”为关键字进行查询,截至发稿,投诉量已超过2000条,投诉内容大多为“确诊新冠阳性后保险公司拒赔”,其中原因更是五花八门,包括证明材料不充足、无症状感染不赔等各种情况。

理赔标准差异明显

高企的投诉数据背后,是众口不一的理赔说辞。

记者查阅多款保险产品的详情页及条款发现,包含新冠相关责任的保险产品理赔标准并不统一,而且差异明显。以新冠确诊赔付保险金责任为例,不同产品在对于相关责任的定义有较大区别,消费者在投保时若不咨询清楚,极易在理赔环节产生纠纷。

例如,某款新冠隔离保险的基础版保障条款显示,包括1万元的新冠确诊保险金,被保险人在10天等待期之后,经医院专科医生确诊,罹患新型冠状病毒感染的肺炎(包括轻型、普通型、重型、危重型等),按合同约定的保险金额给付特定传染病疾病保险金。特别指出,无症状感染者仅给付金额为保险金额的30%。此外,一些保险产品针对无症状感染者的情况并不赔付。

一家大型财险公司理赔负责人对记者表示,由于新冠责任保险在产品定位、理赔条件等方面没有历史经验可供参考,也没有相应的监管细则,因此在条款表述方面具有一定的模糊性和混淆性。加上此类产品多采用互联网销售形式,消费者往往得不到销售人员的详细讲解,容易在未充分理解产品保障范围和条款的情况下投保。

2022年12月26日,国家卫健委发布最新公告,将“新型冠状病毒肺炎”更名为“新型冠状病毒感染”。自2023年1月8日起,对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”。对新冠病毒感染者实施分级分类收治并适时调整医疗保障政策。

对于此次政策的变更,上述财险公司理赔负责人对记者表示,保险公司开发设计和销售产品都是在“新型冠状病毒肺炎”时期,目前政策和风险点已发生变化,随着疫情改为乙类管理,防重症成为新阶段下的主要防控工作目标之一。因此,保险公司对于产品保障责任、产品条款、费率等方面要与时俱进,应及时保障重症、危重症、死亡等情形。

记者注意到,目前,已有个别新冠保险产品对赔付条件、保障范围的规定等进行调整,主要保障重症及危重症人群,无症状和轻症被排除在外。

事实上,自2022年12月以来,新冠责任相关保险产品已经出现下架潮,此前多家互联网平台爆火的“新冠防疫险”已陆续下线。公开资料显示,美团保险平台的“新冠抗疫保”、华泰新冠疫情保障险、水滴保平台的“水滴新冠防疫险”、支付宝上的“众安爱无忧”“众安疫情隔离津贴险(升级版)”等均已无法购买。

破局关键在端正理念

某业内人士透露称,防控政策转变后,保险公司包含新冠责任的产品精算模型被快速颠覆,赔付率急速攀升,有个别保险公司该类产品赔付率甚至打破了成立以来的纪录。

“目前手上一堆因感染新冠要理赔的保险单,赔还是不赔?怎么赔?公司都还没有明确结论。”该业内人士如是说道。

北京工商大学中国保险研究院院长王绪瑾表示,“相关保险产品下架的根本原因,在于保险公司的经营风险问题,按照原有风险计算保费、赔付保险金、费用可以达到财务收支平衡,现在风险的变化,使得支出大于收入。”

复旦大学风险管理与保险学系主任许闲公开撰文表示,传染病的发展态势难以预估,且由于其负外部性,往往还伴随着较大的政策风险。而一些经营新冠隔离保险的保险公司在前期为开拓市场,采用压低保费、夸大责任和通融赔付等相对激进的策略,显然高估了潜在风险的可控程度,没有充分预判到疫情高发导致赔付集中和盈利情况较差的隐患,以及赔付收紧对消费者情绪的影响。

针对新冠相关保险产品存在理赔困难、不实宣传等问题,2022年2月,为切实维护保险消费者权益,中国银保监会曾下发《关于规范“隔离”津贴保险业务经营有关问题的紧急通知》。

该通知明确,保险公司应端正经营理念。在开发设计保险产品过程中,应切实做到以人民为中心,以保险消费者实际需求为基础,在综合考量可保利益和风险程度的情况下,依法依规开发产品,合理设定责任免除和理赔条件。各公司应积极承担社会责任,科学理性经营,为消费者提供切实有效的风险保障。同时,保险公司应从经营理念、销售行为、理赔管理等七大方面对“隔离险”相关业务进行自查和整改,并上报自查整改情况。

业内人士表示,“特殊时期会出现很多特殊保险产品,在保险大数法则的支持下,保险公司更要重视风险背后的可保性,运用科学的保险设计策略,要以为消费者提供有效的保障为最终目标,而非流量。”

对于新冠隔离相关保险产品带来的启示,许闲曾经指出,第一,在开发新产品时,由于缺乏经验数据,且创新所基于的客观环境处在不断变化中,因此,在产品设计和运营中应当更加注重审慎原则。第二,在产品运营过程中应审慎看待消费者的追捧,引流型产品更要注重口碑。“网红产品”容易引起消费者在广告噱头的吸引下未分辨合同要点就盲目投保,而一旦发生争议则更加容易引发集中投诉,使消费者对保险公司和产品产生怀疑,导致保险公司和产品甚至整个行业的口碑和信誉崩塌。因此,对于此类产品,保险公司要严格规范销售宣传,针对消费者对新产品可能产生的误解,可以在销售页面逐一列示解说,并实时更新,引导消费者购买可以匹配自己需求的保险产品,避免片面宣传和恶意炒作。第三,创新产品更要注重责任范围的界定与说明。保险公司要帮助消费者充分理解保险责任范围和免责条款,以有效消除消费者对保险公司“钻空子”、无理拒赔的担心和疑虑,从源头上化解保险公司和消费者之间的理赔纠纷和矛盾。

责任编辑:李桐

本文转载自网络,版权归原作者所有,如侵犯您的权益请联系[email protected],我们将第一时间删除。