武汉大学中南医院重症科主任:激素用多了适得其反
日期:2023-01-13 12:31

这一波疫情真正暴露了重症救治的短板

这是一个全国性的问题

2023年1月8日起,疫情防控三年后,中国对新冠的管理正式回归“乙类乙管”。此前一个月,全国部分地区经历了防疫政策调整后的第一波感染高峰,随后,上海、北京、武汉、广州、杭州等多个城市迎来重症高峰。与此同时,医院的救治压力开始从急诊逐步转向重症医学科。

1月9日,山西太原市,白求恩医院重症医学科内的患者。图/澎湃影像

国家卫健委医政司司长焦雅辉近日接受采访时指出,到2022年12月下旬和2023年元旦时,全国急诊量进入高峰期,这意味着重症救治的高峰也同步到来。目前,一些大城市的急诊出现了回落迹象,但重症救治仍处在高位平台期。截至1月8日,全国二级以上医院重症床位的使用率已经达到了约80%。她预计,春运期间,中小城市和农村地区有可能会迎来急诊和重症高峰。

《中国新闻周刊》记者近日采访了武汉大学中南医院重症医学科主任彭志勇,他讲述了近三周以来医院的重症救治情况,以下是他的口述:

武汉的重症高峰大约在去年12月20日前后到来,比感染高峰大概延迟了一周多。去年12月初,防控措施调整后,我们科在两周之内都全部感染完了,所有人都是带病工作,感染后平均3~5天就会返岗。我当然也中招了,先是觉得全身一点劲都没有,然后躺下去就起不来了,烧了一天,多少度我没有量,就在办公室一直睡到第二天早上八点,烧退了,然后就继续工作。我也不知道有没有后遗症,但到现在还总咳嗽,其他医生多数也都是我这种状态,连轴转,没法休息,我们也不敢去拍肺部CT,每一个人拍出来可能多少都会有点问题。

“新十条”发布后的两周是我们最艰难的时期,医护不够用,我非常焦虑,每天打电话到处找人,嗓子都哑了。白天还有好多会要开,会上就要筹备人员、组织开新的ICU病区、优化收治流程,还要查房、会诊。现在是全院来支援重症、急诊还有呼吸这三个科室,但医护还是很缺。

其实在防控政策调整前,对于可能到来的高峰,我们医院是有预案的,第一是采取分层管理:最危重的患者,需要插管、上呼吸机,如果是呼吸衰竭同时伴有多器官损伤的患者,就转到由重症科管理的综合ICU来治,如果只有呼吸问题,就分流到呼吸科。其他症状稍微轻一些的患者就在专科ICU治疗,但到后期,重症患者太多了,有些需要插管的病人也送去专科ICU那里。

第二是准备了很多可转换的ICU床位,由重症医生管理,比如综合ICU原本只有60多张床,后来又加了一个病区,算上可转换床位后,最高峰时期病床数就翻倍了。管理这么多病床,医护一共有七八十人,但其中的重症骨干医生大约只有七八个人,也就是十分之一。我现在每天都能收到太多各科室打来的咨询电话。

虽然有预案,但“新十条”后,病例数上涨得太快了,武汉是三天内几乎各医院的急诊床位就趋于饱和,时间太短了,任何预案都顶不住。另外,各地医院其实都建设了很多可转换ICU,不过这些改造后的床位大多数不具备专业的重症救治能力,很多专科ICU病房里只有监护仪、呼吸机等设备,但没有专业的重症医护来管。2020年,国家卫健委曾出台文件,要求加强ICU建设,但很多地方之后并没有去落实。因此,这一波疫情真正暴露了重症的短板,这是一个全国性的问题,希望下一步国家层面能出台一些支持政策,把重症医学提到一个应有的地位。

目前,重症救治仍处于平台期,重症科仍是全院压力最大的科室,床位还比较紧张,不过排队时间比之前要缩短了一点。但现在的情况和武汉2020年初时有点类似,越到后期,重症的救治难度越大。

送到综合ICU的重症患者以70岁以上有基础病的老年人为主,基本都是病毒肺,从合并症来看,心肌炎和肾损伤占比较高。第一批来到我们科室的病人,干预得还比较及时,但后面的很多病人有的拖了很长时间才来,肺部的病变比较复杂,早期肺部损伤主要来源于病毒,但到后期可能是因为自身持续高频率呼吸,牵拉到肺部造成损伤,一些患者会出现气胸。

因此在给患者氧疗时,一定要注意及时监测,不能只看氧饱和度达到了93%以上就没事了,如果给了很高浓度的氧,病人的呼吸频率还是很快,比如大于30次/分,就必须要及时干预,果断插管,上呼吸机来控制呼吸频率,否则对肺部会有损伤。很多医生没有重视这个问题,这样氧疗一周以后,患者的肺基本就没希望了。另外,高浓度的氧对肺部也会造成损伤,一般不要超过50%,所以我从2020年就开始呼吁,对于急性呼吸窘迫综合征的治疗要规范,每一步都要严格按照流程来处理和评估,很多基层医生都不清楚这些。

其实重症发展到后期能采取的治疗手段是很有限的,主要通过设备对已经衰竭的器官进行功能支持,其次就是用一些糖皮质激素,像免疫球蛋白、康复者恢复期血浆这些都缺乏循证医学的证据。

但激素是个双刃剑,同时也会抑制免疫反应,所以用量上一定要谨慎,不能过大,否则肺的情况可能变得更差。一般建议剂量是5毫克地塞米松/日或40毫克甲泼尼龙/日,连续使用不超过10天。我看一些医生给患者开出每天80毫克,甚至160毫克甲泼尼龙,这样效果一定会适得其反。

我现在最担心的未来几周,如果重症患者进一步累积,很多医护人员可能就压力更大了,希望过年前重症高峰能尽快见到拐点。

记者:霍思伊

责任编辑:韦子蓉

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